0416 - 79 52 64

Aanvraag rib- / rubberboot-verzekering

Offertenummer

Nieuwe verzekering

Voorlopige dekking

Gewenste ingangsdatum

Polisnummer

Dekking verleend per

Verzekeringsnemer (aanvrager)

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Telefoonnr. (overdag)

Fax

Nationaliteit

Banknummer

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr. (avond)

E-mail

Beroep

Automatische incasso *

Vaartuiggegevens

Rubberboot / Rib

Merk

Bouwjaar

Lengte (in cm)

Dagwaarde

 incl. BTW excl. BTW


Romp-HINnr.

Aankoopdatum


Type

Breedte (in cm)

Dagwaarde incl. motor

Registratienummer

Vaarsnelheid (km p/u)

Motor  Ja Nee

Trailer  Ja Nee

Zomerligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Winterligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Gebruik

Gebruik

Aantal wedstrijden
per jaar

Verzekering

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Anders, nl

Aantal dagen per
jaar in het buitenland

Gewenst vaargebied  Alle binnenwateren van Nederland incl. IJsselmeer en 20 mijl kust Alle binnenwateren van Europa incl. IJsselmeer en 20 mijl kust Groot vierkant (60o N.B. resp. 35o N.B., 15o W.L. resp. 30o O.L) Middellandse Zee

Vaargebied anders
namelijk:

Gewenste dekking  W.A W.A. / Basis Casco W.A. / Casco

Gewenst eigen risico casco  Nihil € 100 € 250 € 500

Ander eigen risico casco nl.

Aanvullende verzekering  Rechtsbijstand

Verzekeringsverleden Ja Nee

Schade verleden

Aantal schade afgelopen 3 jaar

Schadedatum

Waarvan verhaald

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

In verband met eventueel aanvullende korting

Heeft u een erkend vaarbewijs

Slotvraag

Bent u lid van een officiële watersportvereniging

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd
dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als
verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?

Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplichtAls aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering belanghebbende. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. Dit hoeft u alleen te doen voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op vragen in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeringsmaatschappij.

Overige mededeling en/of vragen die voor de offerte van belang kunnen zijn

Hoe bent u aan ons adres gekomen?





Tips

>Vul het formulier zo volledig mogelijk in
>Heeft u vragen  raadpleeg “vraag en antwoord”
>U kont ons natuurlijk ook benaderen:
tel. 0416 – 79 52 64
mail polis@henskensyachtverzekeringen.nl
ribverzekering

Invul hulp

> U kunt dit formulier kunt u direct via uw scherm  invullen

> Onderaan treft u ook nog download mogelijkheden van de voorwaarden e.d.

VERZEKERINGSNEMER

> Als de verzekering op 2 namen moet komen te staan dan de gegevens van de 2e persoon vermelden bij overige mededeling (onder aan het aanvraagformulier)

>Bij Watersportverzekeraar is de voorkeur automatische incasso, indien u hiervoor niet kiest ontvangt u een”Ideal betaling”

VAARTUIGGEGEVENS


>Indien u over een registratienummer beschikt dit nummer dan altijd invullen

>Dagwaarde:huidigewaarde van het vaartuig incvl.  extra uitrusting, eventueel incl. motor). Dit bedrag komt als “verzekerd bedrag”op de polis: 20% ervan is het standaard voor de vaartuiginboedel verzekerd bedrag

images

MOTOR

>Ook graag de hierna gevraagde gegevens invullen

TRAILER

>Ook grag de hierna gevraagde gegevens invullen

>Als uw trailer een toegestane max. massa van meer dan 750kg heeft is een kenteken verplicht, wij ontvangen dan ook het kenteken vermelden

ZOMER-/WINTER-LIGPLAAT

>als beide gegevens gelijk zijn dan kunt u volstaan door bij winterligplaats  alleen onder beschrijving de keuze te maken “als zomerligplaats”.

ribverzekering

GEBRUIK

Als gebruik zakelijk is en verzekering op naam van een bedrijf wordt afgesloten dient u bij toelichting aan te geven”welke persoon de vaste gebruiker is van het vaartuig is en wat zijn/haar relatie tot de aanvrager is.

BIJZONDERHEDEN

Indien een ander dan de aanvrager, de eigenaar is bij toelichting aangeven welk belang aanvrager bij het vaartuig heeft.

rubberbootverzekering

VERZEKERING

>Bij de keuze voor basisdekking kan de waarde aan nautische apperatuur buiten beschouwing blijven tenzij u die apparatuur wel wilt meeverzekeren. In dat geval graag opgeven welk bedrag aan natische apparatuur in de opgegeven waarden is begrepen

>Bij de keuze Basis casco is het minimale eigen risico casco € 100,-

ribverzekering

VERZEKERINGSVERLEDEN

>Als u schade vrijejaren aangaaft, dan machtigd u “Watersportverzekeraar”tevens om hieromtrent zonodig navraag te doen bij (een) vorige verzekeraar(s).

Als u en verklaring van de vorige verzekerar hebt ontvangen verzoeken wij u deze aan ons te mailen.

SLOTVRAAG

> U dient een keuze te maken uit de antwoorden op deze laatste vragen.ribverzekering

VERZENDEN

Indien u alles ingevuld heeft kunt u het formulier verzenden, waarna wij e.e.a. aan u bevestigen.

Ribverzekering

Downloads

De clausules zijn alleen van toepassing als dit is aangegeven