0416 - 79 52 64

Aanvraag bootverzekering Delta Lloyd

(verplichte velden herkbaar aan *)

Offertenummer

Nieuwe verzekering

Voorlopige dekking

Gewenste ingangsdatum*

Polisnummer

Dekking verleend per

Verzekeringsnemer (aanvrager)

Voornaam *

Geboortedatum *

Adres

Postcode *

Telefoonnr. (overdag)

Fax

Nationaliteit

Banknummer *

Achternaam *

Huisnummer *

Woonplaats

Telefoonnr. (avond)

E-mail *

Beroep

Automatische incasso *

Bij termijn (1, 3, 6 mnd.) betaling automatische incasso verplicht

Vaartuiggegevens

Categorie

Merk *

Nieuwbouw

Bouwjaar *

Lengte (in cm) *

Dagwaarde *

 incl. BTW excl. BTW


Romp-HINnr./CINnr.

Aankoopdatum

Type

Werfbouw

Breedte (in cm)

Dagwaarde incl. motor

Naam vaartuig

Registratienummer

Vaarsnelheid (km p/u)

Motor  Ja Nee

Bijboot / volgboot  Ja Nee

Motor bijboot / volgboot Ja Nee

Trailer  Ja Nee

Zomerligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Winterligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Gebruik

Gebruik

Aantal wedstrijden
per jaar

Verzekering

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Anders, nl

Aantal dagen per
jaar in het buitenland

Gewenst vaargebied  Alle binnenwateren van Nederland incl. IJsselmeer en 20 mijl kust Alle binnenwateren van Europa en 20 mijl kust Groot vierkant (60o N.B. resp. 35o N.B., 15o W.L. resp. 30o O.L) Middellandse Zee

Vaargebied anders
namelijk:

Gewenste dekking  W.A W.A. / Basis Casco W.A. / Casco

Wenst u extra
inboedeldekking?

Zo ja, voor welk bedrag

(standaard is 20% van de verzekerde waarde vaartuig gratis verzekerd)

Waarde nautische
apparatuur

Bij keuze voor Basis Casco opgeven welk bedrag aan nautische apparatuur uw wilt meeverzekeren.
Bij Casco dient de waarde aan nautische apparatuur te zijn inbegrepen in de waarde van het vaartuig (zie vaartuiggegevens).

Eigen risico casco  Nihil € 100,- € 250,- € 500,-

Vrijwillig extra
eigen risico casco

Aanvullende verzekering  Rechtsbijstand Doorlopende Reisverzekering

Verzekeringsverleden Ja Nee

Schade verleden

Aantal schade afgelopen 3 jaar

Schadedatum

Waarvan verhaald

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Aanvullende gegevens die voor de acceptatie van belang zijn

Aanvullende gegevens

Beschikt u over een
recent inspectie rapport

Beschikt u over een
recent taxatie rapport

Aanvullende informatie

Heeft u een erkend
vaarbewijs?

Is er een gasinstallatie aan
boord (bijv. t.b.v. koken)?

Slotvraag*

Bent u lid van een officiële
watersportvereniging?

Is er een brandblusapparaat
aan boord?

(Aanwezigheid ervan is verplicht bij een vaartuig
met ingebouwde benzinemotor)

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd
dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als
verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?

Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplichtAls aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering belanghebbende. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. Dit hoeft u alleen te doen voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op vragen in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeringsmaatschappij.

Overige mededeling en/of vragen die voor de offerte van belang kunnen zijn

Hoe bent u aan ons adres gekomen?





Voordelen

archief berichten